Sintomatologia e Tipos

Segundo o DSM-IV, o TDAH:

• É frequente e recorrente, com início antes dos sete anos de idade, persiste na vida do indivíduo há pelo menos mais de seis meses e em alguns casos, desde o nascimento;

• Apresenta graus entre leve, moderado e grave, que variam segundo a ocorrência do número de sintomas e os prejuízos socioemocionais acometerem além da escola, o lar e os ambientes sociais;

• Não depende da situação nem do lugar para que se manifeste, isto é, se mantém a despeito de condutas educacionais adotadas;

• Não necessariamente está atrelado a outros déficits neurossensoriais ou perceptuais, ou ainda à estimulação psicossocial recebida e, geralmente apresenta história genética positiva.

Classificação segundo os autores Barkley (2008); Condemarin et al. (2004) e Goldstein e Goldstein (2000), todos baseados no DSM-IV:

Sintomas: encontram-se 4 tipos definidos

Tipo desatento: não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado, dificuldade em manter a atenção, parece não ouvir, dificuldade em seguir instruções, dificuldades na organização, não gosta ou evita tarefas que exijam um esforço mental prolongado, perde os objetos necessários a uma atividade, distrai-se com facilidade e esquece as atividades diárias, tem a visão de “túnel”, só vendo o que está no final. Normalmente tem problemas com a autovalorização, com a autoestima e motivação por assuntos novos ou a manutenção de tarefas iniciadas.

Como pode observar, são pessoas em que o problema está na desatenção isto é, em acompanhar o “tempo” executivo das tarefas que lhe são apresentadas. Os indivíduos dessa natureza, mais predominantes no sexo feminino, parecem estar “fora do ar”, não por dispersar-se ou desinteressar-se do assunto, mas por não iniciarem a atividade, ou por não processarem sua execução no mesmo tempo em que o tema se desenrola. Não se trata de alterações motoras para a execução, nem de alterações cognitivas para tal, mas por falta de comandos de controle da ação, as chamadas funções executivas. Assim, uma garota pode “deixar de ver” que a aula trocou de professor e continuar a copiar no caderno na mesma matéria da aula anterior; ou o garoto “deixar de ouvir” quando é chamado ou alguém lhe faz uma pergunta; ou o aluno que sabe que deve copiar da lousa, mas que apenas olha para todos, sem iniciar a ação; ou ainda, o adulto que ri da piada muito tempo depois que a ouviu.

Atualmente, Barkley (2008) chamou esses TDAH do tipo Tempo Cognitivo Lento (TCL), um subtipo qualitativamente novo, que explica aproximadamente 30 a 50% dos casos diagnosticados como desatentos apenas, mas que não estão atrelados ao rebaixamento intelectual ou a falhas nos processos sensoriais de se ouvir, ver ou sentir. Possuem uma morosidade cognitiva e passividade social. Em minha prática clínica, para esses casos, inicialmente solicitamos um perfil cognitivo do paciente, para descartarmos a possibilidade de um real atraso, tamanho é o descompasso dessas pessoas em relação ao esperado.

Nos adultos não tratados, as consequencias mais presentes estão relacionados falta de motivação; assertividade; tomada de atitudes, o que chamaríamos de pró-ação; não manutenção do foco, quer seja nas respostas como nas ações; procrastinação, deixando tudo para a última hora e não lidando bem com o tempo. Todas essas atitudes respondem por um padrão não confiável, que a médio prazo, desencadeia sentimentos de menos valia e uma tendência à depressão crônica.

Tipo hiperativo/impulsivo: a criança é bastante agitada, desde tenra idade, não para quieta na cadeira, não consegue assistir TV, almoçar sentada, é muito inconveniente, ruidosa, interrompe o falante e não dá continuidade ao assunto, não teme castigos, mesmo quando de seu interesse, é inconsequente, incluindo perigos como lugares altos e objetos cortantes, não atende ordens, não espera sua vez, tem dificuldades com lateralidade, é imprecisa, falante, faz perguntas e não ouve as respostas, é desatenta e desastrada. É hiperativa no pensamento e na ação, tendo atitudes precipitadas e sem avaliar as consequências, por vezes chegando a “desligar” no final do dia.

Normalmente os pais e os professores detectam esses casos com facilidade, mais comuns em crianças do sexo masculino, que atrapalham sobremaneira a rotina doméstica e acadêmica. Criam confusões e geram polêmicas, pois tendem a não obedecer regras e limites, podendo causar afastamentos sociais. Essa agitação motora normalmente se reduz com o passar dos anos, o que chamamos de “freio social”, dando lugar apenas à impulsividade.

Nos adultos, a impulsividade gera conflitos familiares, sociais e dificuldades em se manter numa mesma profissão, num mesmo relacionamento ou terminar tarefas e compromissos assumidos. Nestes casos é comum a tendência por esportes perigosos, velocidade e por vezes, uso de álcool e substâncias ilícitas. Quando consciente de seus problemas, pode entrar em estados de depressão ou ter problemas com a autoestima. Nos adultos, o TDAH não tratado desencadeia comportamentos como hiperatividade-inquietação; falta de inibição comportamental e mal funcionamento das funções executivas (Bental e Tirosh, 2007), acarretando: dificuldade em planejar; estabelecer prioridades; procrastinação (deixar para a última hora, “empurrando com a barriga”); dificuldade de percepção do tempo; perda rápida de motivação; baixa tolerância às frustrações; falta de linguagem interior; dificuldade de reconstituição e dificuldades de memória imediata.

Tipo combinado: apresenta os dois critérios descritos anteriormente, ou seja, um desatento impulsivo, ou um hiperativo dentro de si mesmo. Normalmente quando adultos, as características do TDAH se mesclam, balizadas pelas regras sociais e desejo de adequação e aceitação social. No entanto, é mister a insatisfação que acompanha o indivíduo, não conseguindo ter prazer duradouro, o que gera muito facilmente, menos valia e desqualificações. Geralmente são pacientes longínquos de psicoterapia, das mais variadas abordagens, sem nunca obter alta, além de uso constante de antidepressivos e/ou ansiolíticos e remédios para dormir.

Tipo não específico: a criança e/ou adulto apresenta algumas características, mas número insuficiente de sintomas para chegar-se a um diagnóstico definido, no entanto, esses sintomas desequilibram sua vida diária. Nestes casos, mais ainda, recomenda-se cautela quanto à hipótese diagnóstica e ao tratamento adotado, pois muitos deles podem estar em comorbidade com outras patologias em que o TDAH seja apenas secundário no caso e, consequentemente, visto como sintoma apenas. Recomenda-se um refinamento da avaliação, provavelmente incluindo um psiquiatra e/ou um fonoaudiólogo. Geralmente aqui, quando iniciamos o tratamento comportamental e/ou de aprendizagem, após alguns poucos meses de intervenção, o caso vai-se delineando por si só, deixando mais clara a patologia principal, que, como dito anteriormente, pode não ser TDAH.

Mas em todos os casos, os TDAH puros possuem inteligência normal, nem sempre apresentam dificuldades com a aquisição da leitura e escrita, nem cometem erros regulares e recorrentes de trocas de letras na leitura ou escrita, porém suas dificuldades comprometem a continuidade escolar, uma vez que estão atreladas a atenção e comportamento social. Os erros na leitura e escrita, nos TDAH puros, estão mais relacionados às dificuldades ortográficas, interpretação de textos pobre ou produções incompletas. Acredito que este seja o diferencial para se compreender a diferença entre dislexia e TDAH. Dislexia é uma patologia do léxico, que envolve linguagem, letras e palavras (vide maiores explicações no link sobre dislexia). Já o TDAH puro é uma patologia comportamental, que envolve autocontrole para se realizar e manter atenção às coisas, inclusive ler e escrever. Uma boa avaliação, com especialista experiente é indispensável para uma visão clara do assunto.

O caráter da atenção na leitura e escrita – atualidades

Publicações atuais (Artigas-Pallarés, 2009; Bental e Tirosh, 2008; Shaywitz e Shaywitz, 2008; Grizenko et. al, 2005, Keulers, et al., 2006) têm relatado em seus artigos que o componente atencional está diretamente envolvido nas questões de se manter a atenção, e acesso à rota lexical de leitura, isto é, ler e entender o que se lê, enquanto se lê. Portanto, tanto a memória de trabalho, como a aprendizagem e uso da leitura e escrita estão diretamente atrelados aos processos da atenção, sendo que esses interferem naqueles, ou seja, um indivíduo com TDAH de nível mais acentuado vai, necessariamente, passar por danos nas áreas de aprendizagem, eficiência e velocidade leitoras. Assim, esses autores têm mostrado que em seus estudos, pacientes aparentemente sem alterações léxicas, têm obtido melhora significativa em seu desempenho leitor e acadêmico com o uso de metilfenidato. Em nossa prática clínica temos confirmado esses achados com vários casos graves e com pouca melhora clínica, que se submeteram a esta conduta medicamentosa, estando seus pais coniventes com a experimentação do caso e extremamente satisfeitos com os resultados obtidos. Mas recomendamos muito estudo e responsabilidade aos especialistas, antes de condutas clínicas dessa natureza.

Já o diferencial entre o TDAH e os transtornos de conduta, humor, ansiedade, e outros de natureza mental, são avaliados por psiquiatra, que após análise criteriosa do paciente, fecha o quadro e faz os encaminhamentos necessários.

Barkley (2008), reiterado por Condemarin et al. (2004) são autores que citam a alta incidência de comorbidades entre o TDAH e outras patologias, estimados em cerca de 50% dos casos, isto é, duas patologias ocorrendo no mesmo indivíduo, que podem ser concomitantes, ou se manifestarem em épocas distintas, muitas vezes uma “desmascarando” a outra. Nesses casos, acreditamos baseados em evidências de nossa experiência clínica, ser imprescindível se pesquisar a patologia de origem, isto é, principal, que deve ser inicialmente tratada. Pois, em muitos casos, o TDAH está funcionando como uma consequência sintomática do quadro inicial, que quando bem tratado, melhora a atenção. Já por outro lado, temos que o tratamento medicamentoso precoce para o TDAH, em que haja comorbidade não detectada, normalmente é inócuo, devendo ser reanalisado pelo profissional médico responsável, mediante informações da conduta do paciente, fornecidas pelos educadores e/ou familiares.

Esses autores descrevem porcentagens de comorbidades entre TDAH e transtornos mentais do tipo: desafio e oposição (TOD) (35% a 60%), transtorno de conduta (TC) (15% a 40%), depressão (10 a 30%), desordens de ansiedade (15% a 25%), transtorno bipolar (TB) (5% a 10%) e transtornos específicos de aprendizagem (TEA) (10% a 50%). Os primeiros devem ser sempre avaliados por psiquiatra e psicólogo, enquanto que os TEA requerem além do médico, um fonoaudiólogo, que após análise criteriosa do caso fecham a hipótese diagnóstica e fazem os encaminhamentos necessários.

Outra importante questão a se tratar quando o assunto é TDAH seria a confusão entre “crianças e/ou adultos difíceis” e realmente os portadores da patologia. Temos que ter cuidado, pois parece que toda criança de hoje, ou a maioria dos adultos tem uma certa dose de TDAH!!! Ouço até educadores dizerem que temos que colocar “ritalina” no bebedouro da escola!!!! Nesses casos, certamente o papel da autoridade, dos limites e do controle socioemocional está em jogo, seja de quem deveria mandar, seja de quem deveria obedecer… Pais, educadores e a sociedade como um todo têm enfrentado ausência de parâmetros educacionais que lhes dê suporte para se orgulharem de seus filhos/alunos e de si mesmos como educadores. Os valores têm se alterado muito, os estímulos e as ofertas têm deixado pais e educadores sem chão. Muito há que se refletir sobre esse assunto e obras valiosas podem ser acessadas nas contribuições de Parolin (2005, 2007); Maldonado (1988), Tiba (2008), Faure (2008), Aquino (2000), dentre outras. Até o famoso programa televisivo Super Nani tem filas de espera aberrantes, de pais querendo fórmulas mágicas para controlar seus rebentos!!

Fica mais do que evidente que os casos supracitados de crianças/jovens incontroláveis nem sempre são TDAH. E de que é preciso primeiro se compreender os parâmetros envolvidos em ser pai/mãe/educador/filhos/alunos. Uma boa orientação familiar é aconselhável e, em muitos casos, uma avaliação com um bom psicólogo, ou psicopedagogo, que fará o diagnóstico diferencial entre uma falta de educabilidade e um autêntico TDAH. Via de regra, melhorando-se os pais/educadores de crianças sem limites, as mesmas respondem muito bem, o que nem sempre acontece com os TDAH.

As autoras Condemarin et al. (2004) nos dão dicas de como auxiliar essas crianças no estudo, lembrando-nos que ter déficit de atenção deve ser apenas um dado na narrativa da criança e, certamente não é o mais importante de sua história.
– Faça com que a criança compreenda o que significa definir um problema: o que acontece aqui.
– Oriente sua atenção para as características do problema: o que me causa o problema.
– Avalie as possíveis soluções: o que se pode fazer.
– Avalie a forma como se aplicou a solução que foi escolhida: como fiz isso.
– Corrija de erros: por que razão não consegui solucionar o problema.

Mas é importante que todo profissional ligado à educação deve ser parceiro, colaborar no diagnóstico e tratamento, passando informações aos profissionais responsáveis, sobre o comportamento da criança. A comunicação entre os profissionais do caso, a troca de informações pertinentes que possam contribuir para o sucesso acadêmico e psicossocial daquela pessoa são fundamentais. Queixas e críticas deste ou daquele profissional não levam ao crescimento nem colaboram para que o sofrimento amenize, nem que a evolução se proceda.

O Dilema da DesAtenção

Enquanto revisava o livro de Fundamentação Teórica de Boquinhas, desenvolvi um projeto novo, em parceria com o autor Alexandre Callari, O Dilema da DesAtenção (Jardini e Callari, 2010) abordamos o tema da atenção, ou a falta dela, de uma forma bastante inusitada, numa nova visão que vem acrescentar uma abertura do olhar frente aos problemas aqui descritos como TDAH. O livro Quebra paradigmas, estabelece uma nova abordagem teórica e sugere uma série de exercícios práticos que podem ser executados por qualquer pessoa, independente de ter ou não déficit da atenção e hiperatividade, ou de possuir conhecimentos específicos sobre o tema. Esclarecemos questões obscuras e controvérsias, sem desprezar o material científico disponível, mas também levando em consideração os estados naturais do homem (sufocados pela vida contemporânea), a sabedoria milenar de culturas orientais, sistemas alternativos, vivências e observações pessoais.

Nosso O Dilema da DesAtenção se apoia em algumas asserções fundamentais, resumidas a seguir:

• Apesar de todas as conceituações estabelecidas por notórios especialistas nas mais diversas áreas, a atenção não pode ser dividida, ela é uma só;
• Concentração e atenção são coisas diferentes e a visão atual que a maior parte das pessoas (incluindo cientistas e pesquisadores) tem da atenção é, na verdade, referente à concentração. Concentração é excludente, enquanto Atenção é inclusiva;
• A comunidade humana se desenvolveu de forma a valorizar muito mais a capacidade de concentração em detrimento à atenção;
• A atenção, apesar de estar no grupo das funções cognitivas, pode (e deve) ser tratada como um estado do ser, permitindo que seja treinada, desde que consciente.

E como propor algo novo, incomoda e gera conflitos, citamos Jung e Wilhelm, no Segredo da Flor de Ouro (1990):

“Sempre me impressionou profundamente o fato de que o novo, preparado pelo destino, nunca ou raramente corresponde à expectativa consciente ou aos instintos enraizados, tais como os conhecemos. Pelo contrário, o novo constitui uma expressão apropriada da personalidade total, uma expressão que jamais se poderia imaginar de forma tão completa”.

Bibliografia citada:

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